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肿瘤科医生不可不知的22种肺部CT征象(图文详解)

发布时间:2024-03-19 01:07:37 来源:IM体育电竞平台 作者:IM体育官方网站
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  胸腔CT增强扫描显示胸膜裂征,在脓胸和恶性积液中可⻅到,它被认为是区分脓胸和肺脓肿的可靠的CT征象之⼀。

  尽管X光⽚可⽤于初始检查,但其图像分辨率低,对肺间质性病变和肺⾎管疾病等,其⽤途有限,因此,⾼分辨率CT扫描的应⽤越来越⼴泛。

  ⽂中已经描述了⼆⼗多种肺部CT征象,并将这些征象与肺部疾病联系起来,其中⼀些征象特定于某种疾病,⽽其他⼀些则有助于缩⼩鉴别诊断的范围。

  肺⼩叶(SPL)是肺的解剖功能基本单位,在讨论各种CT扫描征象之前,⾸先要认识肺⼩叶的基本结构及其在⾼分辨率CT 扫描图像上的影像表现。SPL是肺亚节段⽔平的基本单位(图1),周围有纤维隔,称为⼩叶间隔。SPL是不规则的多边型,⼤⼩约为1 - 1.25cm,包含约12个肺腺泡。肺泡由呼吸性细⽀⽓管供应,构成参与⽓体交换的⼤肺单位。“⼩叶状”细⽀⽓管(前末梢或末梢细⽀⽓管)、伴发的肺⼩动脉和⽀⽓管⾎管周围间质内的中央淋巴管构成了SPL的⼩叶中⼼或核⼼结构。肺静脉和淋巴管流⼊胸膜下丛,包含在⼩叶间隔内。

  HRCT扫描能够识别出SPL的三个基本组成部分:⼩叶实质、⼩叶中⼼结构和⼩叶间隔。这些结构可因不同的疾病⽽产⽣差异,形成不同的模式。其中⼀些模式已被描述为影像的“征象”,如树芽征,铺路征和头芝⼠头征,⽽其他已被⽤来描述与特定疾病相关的病理。例如,淋巴管癌病表现为⼩叶间隔平滑或呈珠状增厚,结节病表现为不规则的淋巴管周围型分布,淋巴管平滑肌瘤病表现为⼩叶囊肿形成(图2,3A-D)。根据病变的解剖部位分布特点,CT征象,可⼤致分为四部分:实质征象、⽓道征象、⾎管征象和胸膜征象。

  空⽓新⽉征:空⽓新⽉征被描述为⼀个完整或部分含⽓的新⽉状透光区并不透光的实质部分(图4),该征象与侵袭性曲霉菌感染密切相关。曲霉菌菌丝侵⼊肺⾎管,引起动脉⾎栓形成、肺梗死和周围出⾎。空⽓新⽉征透光区是坏死中⼼与周围不透光的出⾎组织分离的结果。临床上,空⽓新⽉征出现标志着疾病的恢复阶段,预示着良好的预后。Gefter等⼈的报告显示,67%的急性⽩⾎病患者伴有空⽓新⽉征,⽽没有这种征的患者存活率只有8%。空⽓新⽉征在其他如肺结核、肺脓肿、⽀⽓管肺癌等疾病中也可⻅到。这个征象理论上与下⾯描述的Monod征是有区别的。

  Monod征:由Pesle和Monod在1954年提出指的是在⼀个已经存在的肺空腔中,围绕着⼀个真菌球的空⽓,它落在了肺的⼀个与重⼒相关的位置,这是⼀个重要的标志,CT扫描可以在不同的位置进⾏,以引起腔内肿块的移动,有助于区分“先前存在的腔内的肿 块”,如图5A, 5B。它与空⽓新⽉征交替使⽤,虽然理论上⼆者有⼀定的差别,但是也普遍被国内外学者接受,⼆者均在曲菌病中多⻅,预后良好。

  晕征:晕征是CT扫描肺部的⼀个实性肺结节,周围有环形磨玻璃样阴影(GGO)。典型的常⻅于侵袭性真菌感染,如侵袭性肺曲霉病(图6A-C)和免疫缺陷患者的肺粘膜真菌病。组织病理学上,中央的结节为梗死的病灶,伴周围的GGO。其他⾮感染性原因包括⾁芽肿病伴多⾎管炎、淀粉样变、结节病、腺癌和转移性癌。

  反晕征:反晕征⼜称岛礁征,其特征是环礁中央环绕着⼀个新⽉形或环形的致密实变的边缘。它的名字源于它与⼀个珊瑚环礁的相似性(图7A)。它在隐源性组织机化性肺炎中有经典描述,但对该疾病没有特异性(图7B)。反光晕征的中央GGO对应肺泡间隔炎症和细胞碎⽚,⽽周围实变代表肺泡内的组织性肺炎。它也可以在多种肺部疾病中发现,包括侵袭性真菌感染、肺孢⼦⾍肺炎(PJP)、淋巴瘤样⾁芽肿病、⾁芽肿合并多⾎管炎、类脂性肺炎、结节病和肺鳞状腺癌。

  图8.⻨圈征 A为早餐⻨圈, B为朗格罕斯组织细胞增⽣症的患者⼩叶结构,细⽀⽓管远端扩张并环状增殖,C为CT显示的⻨圈样结节

  ⻨圈征:⻨圈征⼜称⽀⽓管开放征,其特征是肺结节,其中⼼透光区,类似于早餐⻨⽚ (图8A)。它的发⽣是由于肿瘤细胞或⾮肿瘤细胞在通畅⽓道周围增殖,分别⻅于肺腺癌和肺郎格罕细胞组织细胞增多症(图8B、8C)。⻨圈征更常⻅于鳞屑样腺癌。也可⻅于肺部空洞病变,如真菌感染、原发和转移性肺癌、淋巴瘤、类⻛湿结节、⾁芽肿合并多⾎管炎的等也可偶⻅此征。

  彗星尾征:彗星尾征是典型的盘形肺不张。它由圆弧样阴影构成,起源于胸膜向同侧⻔延伸,类似彗星尾巴(图9A),由⾎管和相邻的⽓道组成,这些⾎管和⽓道被拉⼊塌陷的肺组织,邻近的胸膜增厚在CT上也可以看到(图9B、9C)。盘形肺不张是良性的,不需要特殊的治疗,通常体积缩⼩,偶尔会⾃⾏消退,主要的鉴别诊断包括⽀⽓管肺癌。

  放射冠征:放射冠征亦称⽇射征,指单发的肺结节或肿块(图10A、10B),边缘不规则呈针状、⽑刺状,周围⾎管扭曲,更加形象表述了肿块或结节的边缘特点,提示是肺部恶性肿瘤。Shine提到“放射冠征”应与结节病中的星系征相鉴别,结节病中的星系征是指显示的微⼩卫星结节,肺结节的外围,呈星系状,倾向于良性病变。

  星系征:星系征⼜称结节状星系,指结节病中可⻅的肺实质结节及多个较⼩的间质结节组成,中央致密的⼤结节和外围微⼩的卫星结节类似于星系团。CT扫描的独特之处在于 显示结节边缘有⽆数的⼩结节(图11)。在进⾏性团块状纤维化和活动性肺结核中也可⻅此 征象。卫星结节必须与典型的恶性肺结节相鉴别。结节病可引起双侧肺⻔淋巴结肿⼤,伴或不伴纵隔淋巴结肿⼤,与此相反,⼴泛的纵隔和双侧肺⻔淋巴结病在⾮⼩细胞肺癌中少⻅,尤其是在⼩于3cm的病变中。肺⻔和纵隔淋巴结内的钙化也有利于结节病,在未经治疗的恶性肿瘤中少⻅。

  铺路征在HRCT图像上可⻅,表现为⼩叶间隔增厚,常伴有散在或弥漫性GGO,这是⼀个⾮特异性的发现,在肺泡蛋⽩沉积症中有经典的描述,提示同时伴有肺泡渗出充盈。使⽤“铺路⽯”⼀词是因为这种模式类似于由由碎⽯或混凝⼟制成的道路(图12A,B)。铺路⽯征还可⻅于肺⽔肿、恶性肿瘤的淋巴管播散、粘液腺癌、结节病、外源性类脂性肺炎、肺出⾎和PJP等。

  图13. A和B为肺动脉栓塞所致的肺⻢赛克灌注;C和D为⼩⽓道病变所致的肺⻢赛克灌注;E耶⽒肺孢⼦菌肺炎

  马赛克征:⻢赛克征是指肺HRCT中出现的⼩叶或多⼩叶分布的密度减低区域和正常肺之间形成⿊⽩相间的影像。它的名字来源于“⻢赛克”这个词,这个词描述了不同的⽯头或瓷砖组成的构图,图13。

  ⻢赛克征可以在三种主要的肺疾病中发现:⼩⽓道疾病、⾎管性肺疾病和浸润性肺疾病。在慢性⾎栓性肺疾病等⾎管疾病中,在低密度区⾎管的⼤⼩和数量很少,使⽤的术语是“⻢赛克灌注”(图13A, 13B)。在⼩⽓道疾病如闭塞性细⽀⽓管炎中,在低衰减区存在“⻢赛克灌注”,这些区域在呼⽓时的CT扫描中表现低密度的⻢赛克,⽽在吸⽓相正常,提示⼩叶空⽓滞留(图13C, 13D)。浸润性疾病可表现⻢赛克征,渗出的GGO与周围正常肺组织相⽐,它们有更⾼的密度,⾼密度GGO与周围相对低的正常肺组织的形成⿊⽩相间的⻢赛克征。浸润性疾病⻅于耶⽒肺孢⼦菌肺炎(图 13E)、慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎和隐源性组织肺炎等。

  芝士头征:⼜称猪头⾁冻征,其特征是肺内混杂的低、正常和⾼密度的影像组成。CT图像与芝⼠头或猪⾁冻(图15A)切⾯⾮常相似,因此得名。它被认为常⻅于亚急性过敏性肺炎(图15B),但是,近它被描述为其他疾病,如结节病、呼吸性细⽀⽓管炎和⾮典型感染。芝⼠头征⾼密度区为实变区或GGO,等密度为正常肺组织,低密度为⼩⽓道病变 的空⽓滞留(图15C, 15D)。

  沙尘暴征:X⽚或CT扫描显示的沙尘暴征被⽤来描述肺泡微结⽯中弥漫性的微结节钙化(图16)。肺泡微结⽯是⼀种罕⻅的散在性和家族性疾病,其特征是在肺泡腔和沿⽀⽓管周围分布3毫⽶的磷酸钙微⽯沉积。相关的HRCT表现包括GGO、⼩叶间隔钙化和铺路⽯征,此外,胸膜边缘在肋⻣和周围的钙化实质之间呈⿊⾊的透明线,这个边缘被描述为⿊⾊胸膜征。

  水上浮莲征:虽然少⻅,但很有特征性,在胸⽚和CT中都可看到。它由肺内的包⾍囊肿和漂浮的内囊组成,囊内囊塌陷并漂浮在囊液中,类似于⽔上浮莲(图17)。

  支气管气像征:⽀⽓管⽓像征是指实变的肺内看到的含⽓⽓道(图18)。⽓道表现为充满空⽓透光的管状结构,周围肺泡实变⽽对⽐更明显。这种征像在胸⽚和CT上都有描述,它常⻅于肺的实变的过程,如肺炎,肺⽔肿、间质性肺病、

  阳性支气管征:CT表现为直接通向周围肺结节或肿块的⽀⽓管⽓道(图19A, 19B)。这是预测经⽀⽓管肺活检和⽀⽓管内超声刷洗是否成功的有⼒线索。Gaeta等⼈报道,第四级⽀⽓管⽔平以上发现阳性⽀⽓管征时,经⽀⽓管活检和刷洗的成功率为90%。

  印戒征:印戒征是⽀⽓管扩张症中常⻅的CT征象。在轴位图像上,扩张的⽓道明显⼤于伴随的肺动脉,类似于戒指(图20A)。正常情况下,⽓道和⾎管的⼝径⼏乎相同。⽀⽓管动脉⽐率 1提示⽀⽓管扩张。它表示⽀⽓管管腔增⼤,管壁增厚与邻近的⾎管形似钻戒,指环为⽀⽓管管壁,⾎管为戒指上的钻⽯(图20B)。

  树芽征:树芽征是指在⼀棵树上的芽中存在多个⼩叶中⼼结节,呈线A)。在临床上,树芽的形态提示在绝⼤多数病例中有⽀⽓管内的炎症扩散或⽀⽓管感染。这⼀特征在HRCT图像上得到了很好的体现。它们通常出现在胸膜表⾯5-10毫⽶内,⼤⼩2到4毫⽶之间。树芽征为⼩⽓道病变的直接征象,细⽀⽓管炎是常⻅的模式。感染性细⽀⽓管炎常⻅于分枝杆菌、病毒性和吸⼊性(图21B)。

  CT⾎管造影征:CT⾎管造影征象表现为CT增强扫描,指的是肺⾎管分⽀穿过均匀的低密度的肺实变区。初在肺粘液腺癌中被描述,以往有报道被认为是92.3%特异性,组织学上,周围的低密度实变是由于含黏液的肺泡⽓腔,特别是侵袭性黏液腺癌。发现这征象也⻅于肺淋巴瘤(图22)、阻塞性肺炎和肺⽔肿。

  供⾎⾎管征:表现为明显的肺⾎管通向肺结节或肿块(图23)。它初在脓毒症栓⼦中被描述,被认为有很⾼的特异性,还可发现肺结节和楔形胸膜下阴影伴或不伴空洞。此征也⻅于肺梗塞、转移,肺动静脉畸形和肿瘤。使⽤多层螺旋CT扫描的研究表明,这些⾎管中的⼀些绕过结节⽽不是进⼊结节,需要强调的是这不同于供⾎⾎管征。

  薄荷糖征:⽤于描述垂直于⾎管⻓轴的图像上CT⾎管造影中被造影剂填充的⾎管及部分充盈缺损。类似于薄荷糖,它是⼀种受欢迎的糖果(图24A),也称为“带孔薄荷”。此征象经典对于肺栓塞(图24B)的描述,但也可⻅于其他部位的静脉⾎栓或⻔静脉⾎栓 等。

  胸膜裂征:胸腔CT增强扫描显示胸膜裂征,在脓胸和恶性积液中可⻅到,它被认为是区分脓胸和肺脓肿的可靠的CT征象之⼀。胸膜裂征的形成是由于壁膜和内脏胸膜的造影剂增强,由于纤维蛋⽩的缘故,渗出性积液使胸膜和内脏胸膜形成对⽐沿相对的胸膜表⾯沉积和⾎管向内⽣⻓(图25)。在恶性积液中也有描述,特别是在滑⽯胸膜固定术和间⽪瘤术后。

  总之,本⽂阐述肺部医师在实践中常⻅CT征象,了解和识别这些征像不仅对诊断⽽且排除其他疾病也⾄关重要。通过适当的临床和实验室相关性,这些征象对于特定的疾病明确的、具体的。即使不是这样,征象识别也绝对可以缩⼩鉴别诊断范围,帮助建⽴正确的诊断。

  邱立新医生,复旦大学附属肿瘤医院(上海肿瘤医院)肿瘤内科副主任医师,复旦大学肿瘤学博士毕业。擅长恶性肿瘤的免疫治疗、靶向治疗、化疗等精准治疗、综合性治疗、规范化治疗和个体化治疗。对胃癌、肠癌、食管癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、间皮瘤、胆囊癌、胰腺癌、宫颈癌、卵巢癌、头颈部肿瘤等新药新技术治疗研究很深很全面。创办的微信公众号“邱立新医生”全国闻。


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  每周六,周清的“网络诊间”都会如约开放,接受全国各地肿瘤患者的线上问诊。去机场的路上、坐高铁的途中,不论多忙,她总会抽出空来接诊,这个与患者“周六的约定”几乎从不间断。

  站在恶性肿瘤研究与临床一线年,周清见证、参与了恶性肿瘤治疗从无差别化疗走向精准靶向治疗及免疫治疗的发展过程,与团队不断攻克肿瘤研究治疗领域一个个新问题、新挑战:“肿瘤学本身是一个非常有挑战的专业,所以我一直跟学生讲‘与癌斗其乐无穷’。”

  而回归自身,周清成功将自己最爱的两个职业——医生、教师完美地结合在一起,一边救死扶伤,一边教书育人。2018年,周清成为第十二届省政协委员,2023年又成为第十四届全国政协委员,并走上委员通道,为加快推进规范化分级诊疗制度发声。“希望患者在县级医疗机构就能接受与省级医院同质化的治疗,让恶性肿瘤真正成为能在‘家门口’诊治的慢性病。”

  周清:我2003年开始在中山大学读博士,2006年到广东省人民医院工作,也是从2003年起,跟随吴一龙教授团队参与创建广东省肺癌研究所,到现在刚好20周年。这20年,我亲身经历了从化疗时代走向精准靶向治疗。

  最开始接触肺癌的时候,晚期肺癌的治疗就是化疗。我进入临床的第一天,就是学习怎么开化疗。那时候很流行一句话:做晚期肿瘤的医生是没有朋友的。因为患者从确诊到生命结束只有几个月的时间,这个过程也非常辛苦。患者和家属在短时间内经历那么多痛苦,自然也不想和医生做朋友。

  但在2004年,世界上第一个肺癌领域的靶向驱动基因EGFR突变被发现,我的老师吴一龙教授当时看到这个消息,敏锐地意识到这很可能是肺癌诊疗史上一个重要的转折点,便让我们几个在读的博士生把研究方向全部转到肺癌的靶向研究上来,我们首次报道了中国肺癌患者EGFR突变率以及跟靶向治疗的相关性,肺癌的治疗从那时起逐渐从所有人来了都做一样的治疗,到逐步变成个体化的、量体裁衣式的治疗。肺癌晚期患者的生存期也显著延长,比如有EGFR突变的晚期肺癌患者中位生存时间已有3~5年,而另外一个被称为“钻石突变”的ALK融合阳性的晚期肺癌患者可以有中位8~10年的生存,甚至更长,肺癌慢慢地变成一种慢性病,而中国在靶向治疗领域的研究也是与世界同步甚至是领先的。

  周清:我在上课时经常跟学生讲一个最经典的故事,那是刚刚进入21世纪后,诞生了第一个肺癌靶向药吉非替尼。那时大家都不知道靶向药该怎么用,以为跟化疗一样,所有人都可以用。吉非替尼在II期临床试验中展示了很好的疗效,在完成II期临床试验后就快速在美国、日本上市了,当时还登上了福布斯杂志封面,被称为“神奇的药片”。但在大型III期临床试验与安慰剂作对照研究的时候,发现吉非替尼和安慰剂的疗效是一样的。

  III期临床试验结果一公布,“神奇的药片”被拉下神坛。然而,当时已经积累了相当多临床使用经验的中国专家们不甘心看到这个在多个患者中创造过神奇疗效的药物就这么退出历史舞台。于是,有了一个中国专家扭转乾坤、力挽狂澜的故事:中国专家牵头开展了泛亚太地区多中心临床研究——IPASS研究。

  当时我的老师吴一龙教授和香港中文大学Tony Mok教授牵头,联合多位亚洲专家,选择了我们认为吉非替尼可能最有效的人群,比如亚洲人、腺癌和不抽烟的患者,把他们集中起来开展IPASS研究,并和化疗的效果进行直接对照。

  结果显示,吉非替尼在基因检测到EGFR突变的人群中,有效率可以高达70%-80%以上,如果没有EGFR突变,有效率就跌至1%。因为这个发现,IPASS研究的结果2009年登上了新英格兰医学杂志,也第一次让人们感受到了精准医学的魅力和强大,后来这一研究被称为整个肺癌史上甚至肿瘤发展史上的里程碑。这是我们亚洲专家共同创造的历史。

  现在大家提到精准医学的起点,都会说起源于IPASS。大家都知道新的靶向药,一定要找到特定的人群。新药的研发速度也变得很快,我们中国现在每年上市的新药至少三五个,甚至七八个。

  周清:虽然我们在过去20年当中取得了很多进步,但是每次进步都会带来新的问题。最突出的就是耐药。从一代靶向药有一年左右的耐药期,后来有二代药、三代药,都是在不断克服新的耐药问题。

  从2011年至今,我的5个国家自然科学基金项目,题目中都有EGFR突变这几个字,我们不断研究EGFR突变当中存在的问题,包括怎么检测耐药发生,怎么克服耐药、耐药后的策略、耐药后能否从中有新的获益等新问题。

  进入时代后,免疫治疗给我们带来了新的惊喜,我开始真正相信肺癌是有“治愈”这个概念的。大概有15%左右的患者可以实现把药停下来之后,要么长期处于无瘤状态,要么处在跟肿瘤完全稳定的共存状态,这不就是“治愈”了嘛。

  虽然治愈率还不是很高,但让我们看到了一个更好的研发方向,如果能把除了药以外患者自身的免疫系统调动起来,才是未来更好地治愈肿瘤的一个方向,也是我今年国家自然科学基金项目正在做的方向。

  周清:现在患者的生存期越来越长,朋友肯定是越来越多了。我们常说医生和患者是共同的舞伴,与癌共舞的过程需要医生和患者密切配合,否则不会把舞跳得更好。所以我们在跟患者相处和沟通的时候抱有共同的出发点,也就没有矛盾。

  患者的微信群现在已经有2个了,我都是群主,有几个热心的患者做管理员。通过微信群,一方面希望可以向患者传递正能量,让患者间能互帮互助,另一方面也是对外宣传的窗口,让大家了解最新的肺癌研究进展、医院开设的特色服务等信息。

  除了微信群,我们还开通线上图文问诊、购药、开单检查等服务,完善医院的设施设备和就医流程,最大限度地为患者提供便利、减少他们等待的时间。

  比如,我每周六都会开线上图文问诊,开一天能回答20个左右的问题。有些比较小的问题线上就直接解决了,如果比较复杂需要当面沟通,也有线上加号功能,患者可以顺利拿到加号,避免白跑。

  南方+:作为全国和省级政协委员,您在多个场合提到,希望让恶性肿瘤成为在“家门口”诊治的慢性病,为什么选择它作为您的履职重点?

  周清:2016年起,我参与编写中国临床肿瘤学会《原发性肺癌诊疗指南》,国家卫生健康委的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》,目的是把规范化的诊疗方法推广出去。

  今年初在全国政协会议上,我讲到要让恶性肿瘤成为在“家门口”诊治的慢性病,这里有两个关键词,第一个是慢性病,另一个更重要的是家门口。患者不是要来到广东省人民医院治疗才能够成为慢性病,而是在家门口诊治就可以成为慢性病。

  在这个目标驱动下,今年7月我们公布了首部《中国县域肺癌临床诊疗路径》,希望让患者在县级医疗机构能够实现跟省级医院同质化的治疗。在分级诊疗的基础上,常规的治疗、随访、康复都可以在县域,疑难复杂的再转诊到大医院。我们也牵头跨省成立了广东省人民医院肿瘤专科联盟,通过医联体、信息化的方式推动联盟内医院实现同质化诊疗。

  人民政协是一个影响力特别大的平台,我们想做的事情通过这样一个平台效果一下子放大了,今年国家卫健委推出了“千县工程”,省卫健委也出台系列政策文件,通过各种方式推动优质医疗资源下沉,让口号变成实实在在落地的措施。未来,我也希望结合推进过程中的新问题及时提出意见建议。

  周清:我是在内蒙古出生长大的,我们家里全部人都是老师。当时想着不要家里只有老师这个职业,于是我成了医生。本科毕业当了6年的儿科医生后,我想集中精力做某一个学科,所以辞去原来的工作,重新读书,专业也从儿科转到肿瘤学专业上来。

  我选择肿瘤,是因为癌症一直是人类面临的非常大的疾病,肿瘤学本身是一个非常有挑战的专业,要不断挑战新问题,在取得一点点的进步时,又面临新问题,整个肿瘤的发展史,都是在“魔高一尺、道高一丈”的斗争中进步的。这个过程非常有乐趣和成就感,所以我一直跟学生讲,与癌斗其乐无穷。

  除了医生,我也很热爱老师这个职业。在我的日常工作中,医生和老师是完全融合在一起的,我每天一边看门诊查房,一边就在给学生讲课,随时随地都在当老师。我给本科生讲《内科学》中的肺癌这章内容,虽然只有2节课,但每次下课后,学生都很积极地和我交流,甚至说将来想报考我的研究生。在给研究生讲的《临床科研方法》课上,我也圈了不少粉。我的课让他们对医学、对肿瘤、对肺癌、对临床科研更有兴趣了,激发了学习的热情、想挑战的兴趣,我觉得很开心,很满足当老师的价值。如果有一天我不当医生了,也希望能当一个老师,把我的体会经验教给更多的人。

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  对于肿瘤科医生而言,是一定避免不了超说明书用药的。那么我们今天就一起来看看超说明书用药是在超什么?要怎么超?到底能不能超?

  超说明书用药 (off-label uses of drugs)指药品的应用超出国家药监部门批准的生产企业提供的药品说明书和标签界定的范围,包括但不局限于超出适应证、剂量、给药途径、给药频率、疗程或人群等。

  超说明书用药又称「药品说明书外用法」、「药品未注册用法」、「拓展性临床使用」,是以临床诊疗需求为前提的使用,而不应以临床试验或科研等研究为目的的使用。

  《医师法》第二十九条规定,「在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为」。

  根据国家卫健委《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2022 年版)》规定,循证医学证据采纳根据依次是:

  特殊情况下,无法获取证据级别较高的有效性证据时,如罕见病、新生儿、突发公共卫生事件等,建议评估低等级循证依据(如病例对照、病例系列、病例报告等)的同时,结合疾病严重程度、有无替代治疗方案、药物特点、经济性等多种因素,考虑患者可能的获益和风险,综合评估。

  超说明说用药的申请流程可参照广东省人民医院超药品说明书用药审批流程(图 1),具体细节各医疗机构可酌情调整。

  知情同意是临床实践中保护患者权益的重要手段。鉴于公众对超说明书用药知之甚少,医生在告知患者超说明书用药的医疗风险、替代方案等重要事项同时,还应告知超说明书用药的概念、原因,以及在整个用药过程中如何监测和报告不良事件/不良反应的等信息。

  临床医师应做好超说明书用药相关病历记录,重视超说明书用药有关不良反应/不良事件风险,积极识别、诊断、处理。

  药品说明书更新滞后于医学实践进步已是全球普遍存在的问题,超出国家药品监督管理局(NMPA)批准的说明书应用内容都属于超说明书用药,都应该进行超说明书用药申请。只不过对于某些证据级别十分充分的品种如 FDA 已经批准的内容,或 A 级推荐的方案等,可以采用专家函评的形式,而不必再经药事管理与药物治疗学委员会或伦理委员会讨论。

  举个例子:替雷利珠单抗说明书适应症为联合吉西他滨和顺铂用于复发或转移性鼻咽癌的一线治疗。临床科室如需使用替雷利珠单抗+紫衫类/顺铂,需提交超说明书用药申请,以及指南和/或临床试验相关数据,完善超说明书用药申请流程。如该医疗机构审批通过后即为合理使用。如果该医疗机构出于考虑 CSCO 指南推荐的免疫联合化疗方案为卡瑞利珠/特瑞普利单抗+顺铂+吉西他滨,未通过该申请,则不能使用,否则即为非法行医。

  超说明书用药不等同于不合理用药,符合临床诊疗需求和患者的治疗权益,经医疗机构审批的超说明书用药是获得法律保护的。完善超说明书用药申请,不仅是对患者的保护,更是对医生自己的保护。

  但同时,某些超说明书药物的有效性和安全性尚未得到充分验证,存在未知风险。不能将所有的超说明书用药不良结局判定为医疗机构责任,涉及纠纷时建议医疗损害鉴定部门或医疗纠纷调解委员会在鉴定和调解中成立多学科咨询机制,根据不同的情形判定超说明书用药责任。

  卫健委正组织有关专家编写医疗机构拓展性应用的规范性文件,对药品的拓展性临床使用实行分级管理, 旨在进一步规范超药品说明书用药的管理, 促进合理用药。国家医保局对循证证据充分、临床普遍使用的超说明书用药品种, 论证后将纳入医保支付范围。

  [3] 国卫提函 [2022]188 号. 关于政协第十三届全国委员会第五次会议第 02169 号 (医疗卫生类193 号) 提案答复的函

  [4] 左玮,刘容吉,孙雅佳,张波,陈耀龙,张抒扬.《中国超药品说明书用药管理指南(2021)》推荐意见及要点解读 [J/OL].协和医学杂志.

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  细胞周期蛋白依赖性激酶 4/6(CDK4/6)是治疗激素受体阳性乳腺癌的抗肿瘤药物,常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道不良反应、肝功能异常、皮肤及皮下组织不良反应等。做好不良反应管理和应对能更好地指导临床实践,帮助选择 CDK4/6 最佳治疗方案。

  中性粒细胞减少是 CDK4/6 常见的不良反应,治疗期间需根据患者个体的安全性和耐受性,及时停药、调整剂量或对症治疗。CDK4/6 相关血液学不良反应分级标准见下表。

  建议在患者满足中性粒细胞计数 ≥1.0×109/L 且血小板计数 ≥50×109/L 时开始 CDK4/6 治疗,之后每个周期治疗开始时(前 2 个周期治疗开始时和治疗的第 15 天)以及有临床指征时监测全血细胞计数,多重化疗后骨髓抑制恢复欠佳的患者,建议每周监测全血细胞计数,选择合理的初始剂量及合适的 CDK4/6 。对于治疗期间出现的中性粒细胞减少,大多可通过暂停用药恢复骨髓功能,暂停用药和剂量调整规则见图 1。不推荐将粒细胞集落刺激因子(G-CSF)作为一级预防,对于 3 级伴发热或 4 级中性粒细胞减少的患者,可以考虑使用 G-CSF 对症治疗。

  除中性粒细胞降低外,CDK4/6 相关的常见血液学不良反应还包括白细胞降低、血小板降低和淋巴细胞降低,管理原则与中性粒细胞减少症类似,大部分血液学不良反应可通过暂停用药恢复。

  4 种 CDK4/6 均会导致腹泻发生。阿贝西利腹泻的发生最为常见,腹泻大多发生在用药早期,随着治疗时间的延长,腹泻的发生率和严重程度显著降低。对于胃肠功能欠佳的患者,建议优先选择其他 CDK4/6 。CDK4/6 相关性腹泻管理原则见图 2。

  除腹泻外,CDK4/6 还会引起恶心、呕吐、口腔黏膜炎等胃肠道反应,但多为 1~2 级不良反应,3 级不良反应发生率较低(<2%)。1~2 级不良反应无需停药,≥3 级不良反应需暂停用药,直至恢复至 ≤1 级不良反应或无其他合并症的 2 级不良反应,并降低 1 个剂量继续治疗。

  CDK4/6 联合内分泌治疗导致的肝功能异常多为无症状的转氨酶升高,3 级转氨酶升高常发生在接受利柏西利和阿贝西利治疗的患者中。利柏西利至 3 级转氨酶升高的中位时间为 85 d,缓解至 ≤2 级的中位时间为 22 d。阿贝西利至 3 级转氨酶升高的时间为 57~185 d,缓解至 ≤2 级的时间为 13~15 d。与哌柏西利、利柏西利、阿贝西利相比,达尔西利较少引起 3 级转氨酶升高。CDK4/6 相关肝功能异常处理原则见图 3。临床上用于护肝的药物原则上均可用于治疗 CDK4/6 引起的肝功能异常。

  CDK4/6 所致的皮肤及皮下组织不良反应主要表现为皮疹(10%~25%)、脱发(5%~27%)和瘙痒(7%~16%),多为 1~2 级,3 级发生比例极低(约 1%)。建议加强患者宣教,建议患者避免过度日晒,保持皮肤护理,使用温和的洗发用品。可使用局部润肤剂和局部类固醇药物治疗皮疹。必要时咨询皮肤科医师。

  1. 老年患者:建议根据老年患者的脏器功能和体力状态综合评估,对于器官功能障碍、合并当前或其他恶性肿瘤合并症的患者,应给予更密集的用药监测并及时调整剂量。

  2. 孕妇及哺乳期女性患者:不建议在妊娠期间使用 CDK4/6 。动物研究显示,CDK4/6 具有生殖不良反应。

  4. 合并心血管疾病、基线 ms 或有潜在 QTc 间期延长风险的患者:如同时服用影响 QT 间期的药物的患者,需要注意监测心电图和血清电解质。

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  。项目旨在进一步提升县域医院儿科、重症、肿瘤、消化科室的专科诊疗能力,提高基层医疗服务可及性,提升药学服务质量、满足群众用药需求。同时也得到了“风湿免疫界”、“循环界”、“神经精神界”、“东单九号院”、“多读学术”等众多媒体的支持。

  该项目第一期开展50场,采用专家义诊、学术讲座、教学查房等多形式推动优质医疗资源向基层下沉。第二期帮扶县域医院3月11日落地江西上饶,由江西省肿瘤医院专家带队进行学术帮扶活动。

  会议上半场由上饶市人民医院邱永军教授主持。他介绍了与会专家并对大会的主办及支持单位和江西省肿瘤医院专家亲临上饶指导药学学科发展、提升县级医院药学服务能力和服务水平表示感谢,期望此次学术活动能够推进县级医院高质量学术发展,促进临床合理安全用药、让上饶的医疗水平得到提升,使患者得到更多获益。

  大会主席钟德平教授进行了开场致辞。他对江西省肿瘤医院专家来到上饶,亲临指导学科发展,传经送宝,实现县医院综合能力的提升表示感谢。希望通过“健康中国、健康县域——县域医院对口学术帮扶项目”活动,推动上饶县级医院的高质量发展,并预祝大会成功。

  会议专题报告环节,首先,由江西省肿瘤医院刘明娟教授进行了《抗肿瘤药物的合理应用》的报告,内容主要从抗肿瘤药物的合理应用原因及药师在抗肿瘤药物的合理应用管理中的作用两方面进行讲解。刘教授指出随着恶性肿瘤发病率和死亡率的持续攀升,抗肿瘤新药的不断上市,恶性肿瘤的规范诊疗及合理用药势在必行,国家已颁布多个文件以规范抗肿瘤药物的应用。分级管理是抗肿瘤药物管理的核心策略,有助于减少抗肿瘤药物的过度使用或使用不足,药师在抗肿瘤药物合理应用管理的全程发挥举足轻重的作用。应通过建立抗肿瘤药物管理构架、设置品种遴选原则、不断优化管理模式以及加强临床药师作用等,建立相对完善的抗肿瘤药物管理模式以更好的服务于患者。

  关于超适应证用药和预防性保肝药物的使用、药物科室授权及肿瘤药物分级管理目录、双通道用药相关的疑问,刘丽娟教授进行了详细的解答。

  上饶市人民医院祝敏芳教授报告了“带量采购”和“国谈”环境下医疗机构抑酸药供应和管理。在报告中,她介绍了“带量采购”和“国谈”的定义,并指出这是新医改的重要举措。随后以消化系统疾病的抑酸药物应用为例,讲述了质子泵(PPIs)不合理应用的现状并表示了担忧,PPI 在全球都有过度使用的问题,钾离子通道酸阻滞剂(P-CAB)相较于 PPI ,从化学结构、作用机制、临床疗效和应用等方面都有更加卓越的表现,且不存在滥用的风险,能够为患者带来更大获益。新型P-CAB抑酸药如伏诺拉生进入医保可以迭代 PPI,完美解决抑酸治疗中未被满足的临床需求:抑酸更快(首剂全效快速提升胃内pH)、更强(抑酸疗效显著优于PPI)、更持久(全天胃内pH4 HTR高达95%),可快速缓解反流性食管炎(RE)患者症状,加速黏膜愈合,显著减少复发。

  在讨论环节,就现场提出的“医院静脉药物集中调配中心(简称静配中心或PIVAS)”验收及“药学门诊的开设“问题,邱永军和郑尚辉两位教授进行了答疑。

  上饶市立医院郑尚辉教授对会议进行了总结,并对“健康中国、健康县域——县域医院对口学术帮扶项目”表示感谢,感谢江西省肿瘤医院专家的支持。通过此次学术交流,县域医生对药事管理的重点和难点有了更多的理解,可以更好地为患者服务。“健康中国、健康县域——县域医院对口学术帮扶项目”上饶站结束。

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  康爱管家-抗癌管家提示:临床用药可不像「是药三分毒」这句俗语说得那么简单,特别是抗肿瘤药物,需要严格按照标准对不良反应进行分级,才能准确处理。

  WHO 标准是评价药物不良反应的经典标准,但是相对简单,列出的毒性不够全面。近年来,NCI 的不良事件常用术语标准(CTCAE)得到了广泛应用,它包括各系统 700 余条症状,抗癌管家-康爱管家,我们一起抗癌,治愈癌症不是梦。感兴趣的小伙伴可以在网站 查找全文。免疫相关不良反应(irAE)则为免疫药物所特有,分级来自于 CTCAE 标准,有专家把常见的 irAEs 进行了提炼和概括。

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  《通知》要求各级各类开展肿瘤诊疗服务的医疗机构要按照《办法》明确的划分标准,结合实际,制定本机构抗肿瘤药物分级管理目录,原则上每年动态调整一次,并报药事质控中心备案。靶向抗肿瘤药物和肿瘤免疫治疗药物应纳入限制使用级管理。

  开展肿瘤诊疗服务的二级以上医疗机构,要按照《办法》要求,在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗肿瘤药物管理工作组,并履行相关职责。首次抗肿瘤药物治疗方案,由设有肿瘤科的二级甲等及以上医疗机构肿瘤专业医师制订并实施,鼓励由医疗机构制订并实施。

  医联体牵头单位要加强对本医联体内其他医疗机构首次抗肿瘤药物方案的指导,提高治疗方案的合理性。医疗机构要加强抗肿瘤药物处方审核和点评工作,开展肿瘤多学科诊疗。

  《通知》要求各级各类医疗机构定期开展抗肿瘤药物临床应用知识培训并进行考核,抗肿瘤药物临床应用知识培训考核成绩应作为抗肿瘤药物处方权资质授权的重要依据。

  二级及以上医疗机构肿瘤相关专业医师,经本机构抗肿瘤药物临床应用知识培训并考核合格后可授予普通使用级抗肿瘤药物处方权,高级专业技术职称医师经培训考核合格后可授予限制使用级抗肿瘤药物处方权。

  其他需要使用抗肿瘤药物的医疗机构医务人员,由县(区)级卫生健康行政部门,根据《办法》明确的内容组织培训并考核,考核合格后可授予相应处方权。

  此外,《通知》要求各级各类开展肿瘤诊疗服务的医疗机构于2021年4月20日前,将本年度抗肿瘤药物分级管理目录备案表加盖单位公章后,报市(州)药事质控中心备案。国家委在川和委(局)直属医疗机构抗肿瘤药物分级管理目录盖章扫描件和电子版报省药事质控中心备案。

  2019年12月20日,国家卫健委发布《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2019年版)》,涵盖8个治疗领域、46个通用名药品(如下图)。

  指导原则指出,医疗机构应当建立健全抗肿瘤药物临床应用分级管理制度,按照“普通使用级”和“限制使用级”的分级原则,明确各级抗肿瘤药物临床应用的指征,落实各级医师应用抗肿瘤药物的处方权限。 初级和中级职称的医师具有普通使用级抗肿瘤药物的处方权,副高及以上职称的医师具有限制使用级抗肿瘤药物的处方权。

  2020年12月28日,国家卫健委印发抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)的通知,该《办法》共五章48条,对医疗机构内抗肿瘤药物的遴选、采购、储存、处方、调配、临床应用和药物评价等,进行全过程管理。办法明确将对抗肿瘤药实行分级管理,并启动全国临床应用监测网。

  《办法》将抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。由医疗机构制订抗肿瘤药物分级管理目录,考核并授予医师相应的处方权,医师按照被授予的处方权开具相应级别的抗肿瘤药物。

  据米内网数据显示,近年来中国公立医疗机构终端抗肿瘤药的销售规模快速上涨,市场增速从2016年的12.44%增长至2019年的21.30%,而市场规模则是涨至961亿元。在2020年上半年,尽管受到疫情影响,但抗肿瘤和免疫调节剂作为刚需用药,其所在大类的销售额占比提升至16.95%,同比增长更是达到13.81%。

  可以预见,面对巨大的需求,结合当下各项政策优化鼓励创新的环境,未来抗肿瘤药市场还将会迎来新的挑战和竞争。

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  “We too战略”席卷创新浪潮,“内卷”成了国内创新药商业化前景最大的桎梏。但眼下,比“内卷”更残酷的大杀器,似乎登场了。

  7月28日,广东省药学会下发的《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》(以下简称“《意见》”),明确表示:

  符合“毒副作用大、上市未满三年、月费超过1.5万元”三大条件之一的肿瘤药物,将全部被纳入限制级药物行列。

  被纳入限制级药物行列,意味着处方医生资质、用药监管以及用药比例和金额等方面,都会受到严格限制。换句话说,肿瘤创新药的商业化前景,或许要打折扣了。

  上市未满三年就算用药经验少,月费1.5万元就算价格昂贵,两个条件对于创新药来说自然不算太友好。

  虽然这仅是广东省药学会的文件,但肿瘤药物需要分级管理的理念,是卫健委提出的,各类文件也已经出台。广东省药学会下发的《意见》,则将限制级药物纳入指标具体量化。

  看起来,这更像是一个“自上而下”逐步推进的大变革。肿瘤药物大势所趋,变革在所难免。这种情况下,《意见》效力如何?其他省份又会如何跟进?

  对于不少投资者来说,看到“分级限制”想必一脸疑惑,这又意味着什么呢?简单来说,销售难度加大了。

  所谓分级限制,是指将肿瘤药进行分级,根据安全性、可及性、经济性等因素,分为限制使用级和普通使用级。既然是限制级肿瘤药物,那么处方难度必然显著增加。

  对于限制级肿瘤药处方的开具人,只能是符合资格的医生。根据广东省药学会发布的文件,两类医生可以限制级肿瘤药物处方权,分别是:

  通常来说,医生分为助理医师、医师、主治医师、副主任医师、主任医师五个级别。具备高级职称的医生,是副主任医师和主任医师,中级职称则是主治医师。

  也就是说,只有副主任及以上的医生,或者从业较久的主治医师才具备处方权。这意味着,拥有限制级肿瘤药物处方权的医生数量,将会显著减少。

  大家知道,医务人员评高级职称一般条件很多,名额也有限制,既要相当水平的科研论文或著作,也有名额的限制,即便符合条件,也要排队等待医院聘任。

  根据国内最为顶尖的协和医院官网,目前该医院肿瘤科17名医生中,只有7名医生为副高级及以上级别,其他大多数为主治医生。对于其他中小医院来说,这一占比显然会更低。

  广东省药学会发布的文件,出现超常处方3次以上且无正当理由的医师,将会被限制处方权;限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。

  肿瘤药物分级限制也不难理解。近年来,随着创新环境得到改善,市场庞大的肿瘤药物研发如火如荼,亟需更为具体的肿瘤药物使用规范。

  据IQVIA数据,2019年几家国产PD-1超适应症销售额均超过80%。这背后,是不是所有超适应症处方都是为患者考虑的,显然值得商榷。

  那么,究竟哪些肿瘤药物会受到影响呢?根据《意见》凡事符合“药物毒副作用大、上市时间短、价格昂贵”三个特征之一的药物,都会被纳入限制使用级行列。

  关于 “上市时间”指标,《意见》设定的范围为:在国内上市未满3年的抗肿瘤药物,2019年1月1日后上市的药物都包含其中。

  在发布《意见》的同时,广东省药学会还发布了《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理限制使用级参考清单》,清单涉及78款抗肿瘤药物(名单见文末)。

  最为火热的PD-(L)1产品,均位于《清单》名列,包括进口K药、O药,以及恒瑞医药的卡瑞利珠、百济神州的替雷利珠等产品。

  对于创新药来说,时间就是生命。正常一款创新药,销售爬坡期大概也就7年左右。3年的时间限制,意味着商业化进程将会被大幅延缓,也充满了更多变数。

  即便是上市年满3年的创新药,如果治疗费用太高,也难以脱离限制级药物行列。根据《意见》:月均费用在15000元及以上的抗肿瘤药物,均要被纳入限制级药物行列。

  要知道,创新药定价向来不低。即便是竞争极其激烈,国产PD-1纳入医保的价格,年治疗费也在5—7万元左右。

  比如诺诚健华的BTK奥布替尼,月治疗费用为2.16万元;艾力斯的第三代EGFR-TKI伏美替尼月治疗费用更是达到3.42万元。

  价格的限制,对于肿瘤药物来说,影响可谓不小。毕竟,决定一款药物商业化前景的核心因素之一便是定价。定价上限不高,价值相应的会打折扣。

  值得注意的是,《意见》针对的创新药范围极广,各类单抗诸如CD20、CD30……等,细胞免疫治疗包括CAR-T和CAR-NK以及肿瘤疫苗,原则上符合条件的都要纳入限制级使用管理。

  不过,也有投资者或许会反驳:这份文件,只是广东省内的一个文件而已,更何况出台文件的只是广东省药学会,不是强制实行的文件,效力值得观察。

  的确,这么说也没问题。但如果结合卫健委的态度,情况或许就不大一样了。实际上,肿瘤药物分级,便是卫健委的要求。

  2020年12月28日,卫健委公布了《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》,明确根据“药物毒副作用大、上市时间短、价格昂贵”指标,将肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。

  该管理办法唯一没有明确的,是三个指标的衡量范围。广东省药学会发布的文件,则是对这些标准进行了量化。

  6月28日,卫健委出台的《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标》中,明确限制级肿瘤药物的使用,要参考使用率、使用金额占比等指标。

  虽然该文件并未明确指标数字,但意义不言而喻。比如介绍使用率指标时,《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标》明确表示:

  反映限制使用级和普通使用级抗肿瘤药物的使用情况,当限制使用级抗肿瘤药物的使用率明显增长时,需评估其用药合理性。

  也就是说,“药占比”这一熟悉的名词,也会在肿瘤药物的处方过程中出现。对于限制级肿瘤药物来说,这才是影响最大的因素。

  但不可否认的是,一场变革在所难免。不论药物分级限制将以何种面貌全面落地,药企还是要做好充分应对措施。

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  在系列政策加持下,中国公立医疗机构终端抗肿瘤药市场跌宕起伏,格局洗牌。目前73个抗肿瘤药已有企业过评/视同过评,齐鲁、正大制药领跑过评榜,22个品种(以通用名计)已纳入国采,多个超10亿品种销售额“大跳水”;5个品种备战第十批集采,石药、科伦、齐鲁、豪森、正大制药、奥赛康、复星等均有多个品种在列。

  第六批集采(胰岛素专项)将于本周五开标,第七批集采也即将提上日程。作为集采的热门品类之一,抗肿瘤药已有10个通用名药品满足国家集采条件,2020年在中国公立医疗机构终端销售额合计超过44亿元。齐鲁制药、正大天晴、豪森药业涉及的过评品种数量最多;阿法替尼、仑伐替尼、伊立替康、舒尼替尼等品种过评企业达5家及以上。

  集采、“劝退”伪创新后,时隔两年,重点监控目录正式提名抗肿瘤药物。近年来抗肿瘤药市场持续扩容,2020年在中国公立医疗机构终端销售额突破1000亿元。抗肿瘤药TOP20中,多款PD-1及替尼销售额大涨,老牌产品集采后市场“腰斩”。抗肿瘤药累计有17个品种纳入集采,市场都已经或面临萎缩。今年以来国内获批上市的10款抗肿瘤创新药中,PD-1、替尼便占了6个。

  受带量采购、国家医保谈判、合理用药等政策影响,叠加新冠疫情效应,2020年中国公立医疗机构终端市场规模首次下滑,用药市场格局也发生改变。区域医疗终端受经济、用药习惯等的影响,其用药结构也不同,那么区域医疗终端的用药结构与全国市场有哪些不同?用药结构有哪些变化?变化孕育着机会,可以给零售药店带来哪些机遇?

  7月28日,广东省药学会发关于发布《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》的通知,并印发了《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理限制使用级参考清单》,共涉及78个药品(详见文末附表),该通知自2021年7月27日起施行。

  2019年,带量采购、医保谈判、重点监控目录……重磅行业政策连续发布,多项政策叠加影响国内终端用药市场格局。米内网最新数据显示,2019年重点城市公立医院终端化学药销售额为1795亿元,同比增长4.90%,增速趋缓。一线城市北京、上海、广州的销售额依然位居前列,北京市销售额突破200亿元;第一批国家集采品种在北上广三城销售下滑明显,抗肿瘤药销售持续增长,已成为主要用药大类……

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  临床上,抗肿瘤治疗往往会引起给肿瘤患者的不良反应。常见的抗肿瘤药物究竟有哪些不良反应呢?出现不良反应又如何处理呢?

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